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2020-04-30
4月29日,國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見。
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)等文件精神,我局研究起草了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》,現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2020年5月12日前提出意見和建議,以書面或電子郵件的形式向我局反映。
國家醫(yī)療保障局
2020年4月28日
【納入目錄的基本條件】
【不納入目錄的范圍】
【直接調(diào)出目錄的條件】
第一章 總 則
第一條【目的依據(jù)】為推進(jìn)健康中國建設(shè),保障參保人員基本用藥需求,提升基本醫(yī)療保險用藥管理水平,合理控制藥品費用,提高醫(yī)保基金使用效益,推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化,依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)以及《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)等文件精神,制定本暫行辦法。
第二條【適用范圍】各級醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險用藥范圍的確定、調(diào)整,以及基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等,適用本辦法。
第三條【管理形式】基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》),按通用名進(jìn)行管理,《藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品自動屬于《藥品目錄》范圍。符合《藥品目錄》的藥品費用,按照國家規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付。
第四條【基本原則】基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想,切實保障參保人員合理的用藥需求;堅持“?;尽钡墓δ芏ㄎ?,既盡力而為,又量力而行,用藥保障水平與醫(yī)?;鸷蛥⒈H顺惺苣芰ο噙m應(yīng);堅持分級管理,明確各層級職責(zé)和權(quán)限;堅持專家評審,適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步,實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動態(tài)管理;堅持中西藥并重,充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢。
第五條【目錄結(jié)構(gòu)】《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品和中藥飲片五部分組成。為維護(hù)臨床用藥安全和提高醫(yī)?;鹗褂眯б?,《藥品目錄》對部分藥品的醫(yī)保支付條件進(jìn)行限定。
凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、備注等內(nèi)容的解釋和說明。
西藥部分,收載化學(xué)藥品和生物制品。
中成藥部分,收載中成藥和民族藥。
協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分,收載談判協(xié)議有效期內(nèi)的藥品。
中藥飲片部分,收載醫(yī)?;鹩枰灾Ц兜娘嬈⒁?guī)定不得納入醫(yī)?;鹬Ц兜娘嬈?。
省級醫(yī)保部門按程序增補(bǔ)的藥品單列。
第六條【職責(zé)分工】國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險用藥管理政策體系,明確全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險用藥范圍確定、調(diào)整、使用、支付的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)和程序等,組織制定、調(diào)整、發(fā)布國家《藥品目錄》并編制代碼,對全國基本醫(yī)療保險用藥工作進(jìn)行管理監(jiān)督。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受行政部門委托承擔(dān)國家《藥品目錄》調(diào)整的具體組織實施工作。
省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險用藥管理。以國家《藥品目錄》為基礎(chǔ),按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入本地區(qū)《藥品目錄》,經(jīng)向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。制定本地區(qū)基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施,做好《藥品目錄》的落地實施等工作。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)《藥品目錄》及相關(guān)政策的實施,按照協(xié)議對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督、管理,按規(guī)定及時結(jié)算、支付醫(yī)保費用,承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。
第二章 《藥品目錄》的制定和調(diào)整
第一節(jié) 調(diào)入調(diào)出《藥品目錄》的條件
第七條【納入目錄的基本條件】納入《藥品目錄》的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn),取得藥品注冊證書的化學(xué)藥、生物制品、中成藥(民族藥),以及按標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片,并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。支持符合條件的基本藥物和具有自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥按規(guī)定程序納入《藥品目錄》。
第八條【不納入目錄的范圍】以下藥品不納入《藥品目錄》:
(一)主要起滋補(bǔ)作用的藥品;
(二)含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;
(三)保健藥品;
(四)乙類OTC藥品;
(五)破壁飲片、精制飲片等對標(biāo)準(zhǔn)飲片進(jìn)行再次加工的飲片;
(六)預(yù)防性疫苗和避孕藥品;
(七)主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;
(八)納入診療項目收費的診斷試劑、檢驗試劑等;
(九)酒制劑、茶制劑,各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外),口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規(guī)定情形的除外)等;
(十)違反國家法律、法規(guī),以及其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
第九條【直接調(diào)出目錄的條件】《藥品目錄》內(nèi)的藥品,有下列情況之一的,經(jīng)專家評審后,直接調(diào)出《藥品目錄》:
(一)被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品;
(二)被有關(guān)部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的藥品;
(三)被有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)列入負(fù)面清單的藥品;
(四)綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素,經(jīng)評估認(rèn)為風(fēng)險大于收益的藥品;
(五)通過弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入《藥品目錄》的藥品;
(六)國家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。
第十條【可以調(diào)出目錄的條件】《藥品目錄》內(nèi)的藥品,符合以下情況之一的,經(jīng)專家評審及相應(yīng)程序后,可以調(diào)出《藥品目錄》:
(一)在同治療領(lǐng)域中,價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品;
(二)臨床價值不確切,可以被更好替代的藥品;
(三)其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件的藥品。
第二節(jié) 《藥品目錄》調(diào)整的程序
第十一條【動態(tài)調(diào)整機(jī)制】國家醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制,原則上每年調(diào)整1次。
國家醫(yī)療保障行政部門綜合考慮醫(yī)保藥品保障需求、醫(yī)?;鸬氖罩闆r、承受能力、目錄管理重點等因素,確定當(dāng)年《藥品目錄》調(diào)整的范圍和具體條件,研究制定調(diào)整工作方案,依法征求相關(guān)部門和有關(guān)方面的意見并向社會公布。對企業(yè)申報且符合當(dāng)年《藥品目錄》調(diào)整條件的藥品納入該年度調(diào)整范圍。
第十二條【同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)】建立《藥品目錄》準(zhǔn)入與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱支付標(biāo)準(zhǔn))銜接機(jī)制。除中藥飲片外,原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。其中,獨家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn);非獨家藥品中,國家組織藥品集中采購(以下簡稱集中采購)中選藥品,按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn);其他非獨家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競價等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品,支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價確定。
第十三條【調(diào)整程序】中藥飲片采用專家評審方式進(jìn)行調(diào)整,其他藥品的調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報、專家評審、談判或準(zhǔn)入競價、公布結(jié)果。
第十四條【企業(yè)申報】建立企業(yè)(藥品上市許可持有人,以下統(tǒng)稱企業(yè))申報制度。根據(jù)當(dāng)年調(diào)整的范圍,符合條件的企業(yè)按規(guī)定向國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交必要的資料。提交資料的具體要求和辦法另行制定。
第十五條【專家評審】國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等方面專家,對符合當(dāng)年《藥品目錄》調(diào)整條件的全部藥品進(jìn)行評審,并提出如下藥品名單:
(一)建議新增納入《藥品目錄》的藥品。經(jīng)專家評審后,符合條件的集中采購中選藥品或政府定價藥品,可直接納入《藥品目錄》;其他藥品按規(guī)定提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等資料。
(二)原《藥品目錄》內(nèi)建議直接調(diào)出的藥品。該類藥品直接從《藥品目錄》中調(diào)出。
(三)原《藥品目錄》內(nèi)建議可以調(diào)出的藥品。該類藥品按規(guī)定提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等資料。
(四)原《藥品目錄》內(nèi)藥品建議調(diào)整限定支付范圍的。其中縮小限定支付范圍或者擴(kuò)大限定支付范圍但對醫(yī)?;鹩绊戄^小的,可以直接調(diào)整;擴(kuò)大限定支付范圍且對醫(yī)?;鹩绊戄^大的,按規(guī)定提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等資料。
第十六條【談判或準(zhǔn)入競價】國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定組織藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等方面專家開展談判或準(zhǔn)入競價。其中獨家藥品進(jìn)入談判環(huán)節(jié),非獨家藥品進(jìn)入企業(yè)準(zhǔn)入競價環(huán)節(jié)。成功的納入《藥品目錄》或調(diào)整限定支付范圍。不成功的不納入或調(diào)出《藥品目錄》,或者不予調(diào)整限定支付范圍。
第十七條【公布結(jié)果】國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)印發(fā)《藥品目錄》,公布調(diào)整結(jié)果。
第三節(jié) 其他規(guī)定
第十八條【談判續(xù)約】原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿后,如談判藥品仍為獨家、周邊國家及地區(qū)價格等市場環(huán)境未發(fā)生重大變化、未調(diào)整限定支付范圍或雖然調(diào)整了限定支付范圍但對醫(yī)?;鹩绊戄^小的,根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保基金實際支出(以醫(yī)保部門統(tǒng)計為準(zhǔn))與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進(jìn)行對比,按差異程度降價,并續(xù)簽協(xié)議。具體降價規(guī)則另行制定。
所有談判藥品原則上只續(xù)約1次,續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判藥品進(jìn)行議價,續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的,醫(yī)保部門按照支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十九條【其他情況的處理】對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進(jìn)行認(rèn)定的,由國家醫(yī)療保障行政部門按程序進(jìn)行認(rèn)定。
第二十條【藥品代碼】國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)編制國家醫(yī)保藥品代碼,按照醫(yī)保藥品分類和代碼規(guī)則建立藥品編碼數(shù)據(jù)庫。原則上每季度更新1次。
第三章《藥品目錄》的使用
第二十一條【招采與掛網(wǎng)】協(xié)議期內(nèi)談判藥品原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內(nèi),談判藥品的同通用名藥品在價格不高于談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下,直接掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。
第二十二條【醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備】在滿足臨床需要的前提下,醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備聯(lián)動機(jī)制,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。
第四章 醫(yī)保用藥的支付
第二十三條【支付條件】參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用,符合以下條件的可由基本醫(yī)療保險基金支付:
(一)以疾病診斷或治療為目的;
(二)診斷、治療與病情相符,符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍;
(三)由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供,急救、搶救的除外;
(四)由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用,應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑;
(五)按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
第二十四條【甲乙分類】國家《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格較低的藥品?!耙翌愃幤贰笔强晒┡R床治療選擇使用,療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入“乙類藥品”管理。
各省級醫(yī)療保障部門納入《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。
中藥飲片的“甲乙分類”由省級醫(yī)療保障行政部門確定。
第二十五條【甲乙類支付】參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付;使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn),先由參保人自付一定比例后,再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。
“乙類藥品”個人自付比例由省級或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。
第二十六條【支付標(biāo)準(zhǔn)】支付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時,醫(yī)?;鹬Ц端幤焚M用的基準(zhǔn)。醫(yī)?;鹨罁?jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店支付藥品費用。支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整規(guī)則另行制定。
第五章 醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督
第二十七條【加強(qiáng)基本醫(yī)療保險用藥監(jiān)管】綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段,加強(qiáng)《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監(jiān)管,提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。
第二十八條【督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善醫(yī)保用藥管理制度】各級醫(yī)保部門要督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高醫(yī)保用藥管理能力,健全組織機(jī)構(gòu),完善內(nèi)部制度規(guī)范,建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度,確保醫(yī)保用藥安全合理。
第二十九條【強(qiáng)化醫(yī)保用藥行為監(jiān)管】將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實情況納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容,強(qiáng)化用藥合理性和費用審核,定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付掛鉤。督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實醫(yī)保用藥管理政策要求,履行藥品配備、使用、支付、管理等方面的職責(zé)。
第三十條【對企業(yè)的監(jiān)督】建立目錄內(nèi)藥品企業(yè)監(jiān)督機(jī)制,引導(dǎo)企業(yè)遵守相關(guān)規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。對違規(guī)行為予以懲戒。
第三十一條【加強(qiáng)醫(yī)保部門內(nèi)部管理與監(jiān)督】基本醫(yī)療保險用藥管理工作主動接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。加強(qiáng)專家管理,完善專家產(chǎn)生、專家負(fù)責(zé)、利益回避、責(zé)任追究等機(jī)制。加強(qiáng)廉政建設(shè),完善投訴舉報、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度。
第三十二條【逐步公開評審報告】對于調(diào)入或調(diào)出《藥品目錄》的藥品,專家應(yīng)當(dāng)提交評審結(jié)論和報告。逐步建立評審報告公開機(jī)制,接受社會監(jiān)督。
第六章 附 則
第三十三條【省級調(diào)整的要求】各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)醫(yī)療保障部門要參照本暫行辦法精神,在國家規(guī)定的權(quán)限內(nèi),制定本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)調(diào)整《藥品目錄》的條件和程序。
第三十四條【臨時調(diào)整】發(fā)生嚴(yán)重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時,國家醫(yī)療保障行政部門可按程序臨時調(diào)整或授權(quán)省級醫(yī)療保障行政部門臨時調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍。
第三十五條【本辦法的實施】本暫行辦法由國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,自發(fā)布之日起施行。